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日
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事故、損害発生場所:
自宅TEL:
会社TEL:
携帯番号:
車種:
年式:
メーカー:
モデル:
色:
以下、わかる範囲で
ご記入ください。
警察レポート番号:
管轄警察名:
ハイウェイパトロール、LAPD、etc
クレーム内容:
<相手がいる場合>
相手の名前:
住所:
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車種:
年式:
メーカー:
モデル:
色:
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