ダイワ保険代理店 / カスタマーサービス

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保険内容変更
ドライバーの追加・変更

＜ドライバーの追加＞

加入者氏名：

ポリシーナンバー：

Email：

自宅TEL：

会社TEL：

追加するドライバー名：

生年月日：

月日年

免許証番号：

免許年数：

米国年、日本年

加入者との関係：

*追加ドライバーの免許証のコピーが必要です。
ファックス、郵送、e-mailで送付して下さい。

＜ドライバーの削除＞

削除する場合には、加入者のサインが必要です。
お手数ですが、以下の内容をファックスまたは郵送して下さい。
Fax 310-540-6554

加入者氏名：
ポリシーナンバー：
電話番号：
削除するドライバーの名前：
削除理由：
希望日：
加入者サイン：

メモ：

*** 重要事項 ***

変更後､弊社よりE-mail で完了をお知らせします。
3日以内にE-mailが届かない場合は、お手数ですがご連絡下さい。