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保険記事

第120回 医療保険 PPOネットワークの利用

医療保険でよくPPOと聞きますが、もう一度おさらいしてみましょう。PPOとは、Preferred Provider Organizationの略です。PPOタイプの保険は、自分の主治医を決める必要が無く、好きな医者を選ぶ事が出来ます。PPOネットワークに加盟している医者、医療機関、病院を利用することによって割引料金が適用されます。医療機関はPPOネットワークに加入する際に割引料金で治療する事に合意しています。
PPOタイプの保険はネットワーク内とネットワーク外で保険の適用率が違います。例えば80/50と書かれている場合は、ネットワーク内の場合80%カバー、ネットワーク外の場合50%カバーという意味です。ここで気を付ける点があります。80/50の場合だとネットワーク外での治療は50%カバーされるはずですが、実際にはそうではありません。ネットワーク内と外での負担率を比較してみましょう。

80/50、Deductible(免責)は既に満たされているという仮定の場合
ネットワーク内
請求額  $3000.          
割引後の額  $2000.
保険支払額  - $1600.($2000x80%)  
自己負担額  $400.           

ネットワーク外
請求額  $3000.
割引後の額  
保険支払額  - $1000.($2000x50%)
自己負担額  $2000.

 ネットワーク内の場合、まず割引が適用されて請求が安くなっています。その割引料金に対して80%カバーされますので、上記の例の場合は$3000の請求に対して$400の支払いですみます。
ネットワーク外の場合は50%カバーですが、請求額の$3000に対して50%ではありません。ネットワークを利用した際の割引料金(又は一般的な金額(Usual Customary & Reasonable))に対して保険が適用します。上記の例の場合は$2000に対して50%がカバーされ、自己負担が$2000になってしまいます。ネットワーク外の場合、医療機関が一般よりも高い金額で請求した場合には、自己負担が大変高額になる恐れもあります。
賢く保険を利用するには、出来る限りPPOネットワーク内の医療機関を利用する事をお勧めします。